Заява
про відшкодування моральної шкоди,
завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання,
попереднього слідства, прокуратури і суду

"___" _____ 199___р. мене було заарештовано _______ і пред'явлено обвинувачення за ст. __ КК України."__" ________ 199_ р. кримінальна справа відносно мене була закрита за відсутністю в моїх діях складу злочину. В цей же день мене звільнили із слідчого ізолятора, тобто я був незаконно позбавлений волі протягом ________ (вказати час). У зв'язку з незаконними діями працівників органів попереднього слідства та прокуратури я був позбавлений права ________ (на роботу, навчання і т. ін.). Перебування в місцях позбавлення волі призвело до порушення моїх нормальних життєвих зв'язків, погіршення відносин з оточуючими __________ (вказати інші негативні наслідки морального характеру). Незаконними діями працівників ________ (вказати орган) мені завдано моральної шкоди, пов'язаної з незаконним пред'явленням обвинувачення, арештом та позбавленням волі протягом ______, яку я оцінюю сумою в розмірі __ грн.

З урахуванням викладеного та згідно зі ст.ст. 1 - 4, 12 - 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, попереднього слідства, прокуратури і суду" та ст. 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

Прошу:

Стягнути за рахунок державного бюджету на мою користь в рахунок відшкодування завданої моральної шкоди _____ грн.

Додаток: